보험 가입하기 전에 보험 제대로 이해하기 15탄 (5세대 실손보험의 등장)
오늘은 현재 보험 시장에서 이슈가 되고 있는 5세대 실손보험에 대해서 다루려고 해. 곧 4월에 변경된다고 이야기는 나오고 있는데, 나오기 직전 까지 변화가 있을 수 있으니 관심을 가지고 지켜봐야 할 거 같아.
실손 보험이 왜 바뀌는지를 여러분들이 이해를 해야 좋은데, 기본적으로는 악용하는 사람들이 너무 많기 때문이야. 실손보험을 통해서 필요 이상의 고가 치료를 받거나, 병원에서도 실손이 있다면 굳이 필요 없는 의료 행위를 추천해서 이윤을 남기고 있기 때문에 이런 낭비 행위를 막아야 한다는게 정부의 입장이지.
실손 보험 가입자 중의 다수는 (65%) 보험료만 내고 있고, 실제로 보험금을 청구한 적이 없는데 일부 인원(9%)가 전체 보험금의 80%를 넘게 수령하고 있는 만큼 악용하는 소수가 실손의 적자를 계속 유발하고 있는 상황이야.
그래서 중증이 아닌 비중증 의료행위에 대해서는 보상을 낮춰서 실손이 정말 아플 때 큰 도움이 되는 보험으로 만들자고 해서 5세대 실손이 등장할 예정인데, 기존 4세대 실손과 뭐가 다를지 쉽게 설명해볼게. (1~4세대의 실손 변화와 보상의 차이는 아래 링크 중 11탄을 읽어보면 좋아!)
1. 급여 통원 외래비의 건보 본인부담률 연계
* 급여: 국민건강보험에서 지원이 되는 의료 항목
* 통원: 입원이 아닌 당일 방문하여 진료 받는 것
현행 4세대 실손의 경우는 자기부담률이 입원 20% / 통원 Max(1,2만원 or 20% 중 큰 것)인데 5세대는 입원은 20%로 동일하지만, 통원이 Max(건보본인부담률, 20%, 1,2만원)으로 변경 돼. 건보본인부담률은(의원 30% / 병원 40% / 종합병원 50% / 상급종합병원 60%)여서 일반 동네 병원(의원급)에서 진료를 받을 경우 자기부담금이 최대 30%가 될 수 있는거지. 기존 보다 더 적게 보상해주는 거야.
2. 비급여의 중중/비중증 구분, 비중증 보장한도 축소
기존 실손에서는 비급여를 중증과 비중중으로 구분하는 거 없이 자기부담금이 30%라 실손에서 70%까지 보상해줬었는데, 이제는 중증과 비증중으로 구분하게 되었어.
중증: 기존 자기부담률 30% 유지, 연간 자기 부담 한도(500만원) 신설
중증으로 심각한 질병에 대해선 기존 4세대와 동일하게 보상하고, 오히려 연간 자기 부담 한도가 500만원이 신설되어서 개인이 500만원 이상을 부담할 필요가 없어졌어. 중증에 대해서는 오히려 기존 보다 좋아짐!
비중증: 연간 보장한도 5천 1천만원으로 축소, 입원 당 300만원 한도 보상, 자기부담률 30% 50% 상향 일부 비급여 항목은 보상 제외
심각하지 않은 비중증은 정말 엄청나게 안좋아져, 원래 4세대에서는 연간 최대 5천만원까지 비급여 항목에 대해 보상이 가능했는데, 이제 1천만원으로 규모 자체가 감소했고, 입원을 해도 300만원까지 밖에 보상이 안돼.
만약 입원을 해서 하이푸 시술 등을 받아서 800만원이 나왔다면 기존 4세는 560만원(70%)가 보상되었는데, 5세대는 300만원까지만 보상이 가능해지는 거지. 나머지 500만원은 환자가 부담해야 되는 거야. 또한 자기부담률이 50%로 올라서 입원 후 100만원 시술을 받아도 50만원만 보상되게 바뀔 거야.
가장 큰 변화는 일부 비급여 항목 보상 제외인데, 도수치료, 체외충격파 등 근골격계 치료, 비급여 주사제 등은 이제 실손보험에서 보상하지 않아. 사실 실손에서 가장 손해를 많이 입히는게 도수치료, 비급여 주사와 같은 비급여 진료인데 이 부분을 이제는 아예 실손에서 보상하지 않는 거지. 앞으로는 도수치료를 받으면 전액 다 환자가 부담하게 될 거야.
여기까지가 간단하게 5세대에서 변화 되는 내용을 다루었고, 앞으로 기존 실손을 어떻게 활용해야하는지를 알려줄게.
우선 본인이 가지고 있는 실손이 2013년 4월 이전 가입 실손인지, 이후에 가입했는지가 정말 중요해. 모든 실손보험은 갱신형으로 설계되고 만기가 정해져 있어. 4세대 이전의 실손 보험은 1년 갱신 15년 만기로 되어 있을 건데 매년 보험료가 변동되며 15년 뒤에 만기라는 뜻이야.
만기가 되면 실손보험이 사라지는 건 아니고 자동으로 재계약되어서 연장되는 형태로 유지가 되는데 2013년 4월 이전 가입자는 만기 후 재가입 시 기존 실손보험을 그대로 유지할 수가 있는데, 이후 가입자들은 재가입 시점에 판매되고 있는 실손보험으로 자동 변경돼. 즉, 2013년 4월 이후 실손 보험 가입자들은 5세대 실손으로 변경될 수 밖에 없는 거지.
2013년 4월 이후 ~ 2021년 7월 이전 가입자들은 가입일로부터 15년 뒤에 만기가 될 거야. 가장 빠르면 2028년 5월에 만기가 되겠네. 그럼 이때 5세대로 변경되는 거지. 그래서 이런 분들은 지금이라도 4세대 실손으로 바꿔서 2031년까지라도 시간을 버는 전략을 선택해볼 수도 있어.
2021년 7월 이후 가입자들은 4세대 실손을 가입하게 되는데, 4세대는 1년갱신 5년만기야. 가입 후 5년 뒤에 만기 되고 만기 시 실손 보험이 그 당시 판매되는 실손으로 바뀌게 되는 거지. 2021년 7월에 가입한 사람은 2026년 8월에 만기가 되어서 곧 만기인데, 5세대 실손이 4월 출시 예정이니 자동으로 5세대로 바뀌게 될꺼야. 이 경우에는 지금 실손을 해지하고 다시 가입해서, 앞으로 5년 간 2031년까지 4세대를 이용할 수 있게 준비하면 좋지.
2013년 4월 이후 가입자들은 어쩔 방법이 없어. 결국은 5세대 혹은 이후에 6세대, 7세대 점점 안좋아지는 실손이 나오면 바뀔 거고, 먼 미래에 실손보험 자체가 사라지면 같이 사라지게 될 거야. 실손보험이 갈수록 안좋아지고, 축소되는 이유는 남용이 되는 것도 있지만, 대한민국 자체가 고령화 되면서 많은 의료비를 쓰는 노인들이 많아지기 때문에 실손 보험 구조 자체가 유지되기 어려워지고 있는 이유도 있어.
그렇다면 2013년 4월 이전 가입자들은 기존 실손 유지가 되니까 그냥 평생 가져가면 될까? 이것도 어려울 거야. 1,2 세대 실손 가입자들은 돈만 계속 낼 수 있다면 기존 실손을 이용할 수 있지만 갱신될 때마다 가격이 너무 많이 올라서 유지를 못하는 경우가 생길 거야.
1, 2세대 실손 가입자들은 감소만하고, 늘어나진 않아. 지금은 가입할 수가 없는 과거 실손이기 때문에 신규 가입자는 없고, 죽거나 4세대 실손으로 전환해서 가입자가 감소만 하지. 여기 계속 남아 있는 사람들은 어떤 사람들일까? 점점 늙어가는 사람들, 앞으로 더 많이 실손을 타 먹고 싶은 사람들, 지금 이미 실손을 잘 이용하고 있는 사람들이 남아 있을 거라 보험료는 앞으로 더 가파르게 오르겠지. 그럼 1, 2세대 실손이 좋은 건 알지만 보험료를 유지할 수 없어서 어쩔 수 없이 5세대로 전환하는 사람들이 생길 거야.
결국 좀 더 늦게 되냐, 빠르게 되냐의 싸움이지 결국 실손보험은 점점 안좋아질 거야. 돈을 벌고 보험료를 내는 건강한 젊은 사람들은 감소하고 있고, 나이가 들어 보험금을 타먹을 노인들은 증가하기 때문에 실손이 유지가 될 수가 없다고 했었지.
근데 과연 국민건강보험도 유지될 수 있을까? 국민건강보험 기금은 3년 뒤 고갈 예정이야. 정말 나이 많이 먹은 노인들은 매일 병원으로 출석하면서 그냥 맨날 치료를 받아. 국민건강보험에서 지원이 되니 단순 물리치료 등은 부담 없이 받을 수가 있거든. 앞에서 계속 말한 것 처럼 조금만 진지하게 생각해봐도 이 구조가 오래 유지될 수는 없을 거야.
국민건강보험의 지원도 줄어들 거고, 실손보험의 보상도 줄어들고 있고 결국 미래에는 민영보험 시장이 굉장히 커질 거야. 이제 암뇌심 보험 뿐만 아니라 스스로 수술이나 입원이나 이런 부분에 대해서 민영보험에서 보상을 할 수 있게 각자 준비해야 하는 거지. 그럼 민영보험의 지출도 커질 거고, 그럼 손해율도 높아질 거고 보험료가 비싸지는 미래가 생길 거야.
그래서 나는 국민건강보험과 실손보험이 지금은 너무나 잘되어 있는 우리나라지만 여기에 너무 안심하고 기대면 정말 늙었을 때 아무것도 보상을 받지 못할 수도 있다고 생각해. 우리가 너무 편했어서 그동안은 고민을 못했던 내용이지만, 조금만 생각해 봐도 지금 구조는 사라질 수 밖에 없다는 점을 기억하고. 부족한 건강 보험을 잘 가입해두면 좋을 거 같아. (내 글을 1편부터 보면 보험을 준비하는데 도움이 될거야!)
오늘은 여기까지!
- 지난 글 확인하기 -
1탄: 보험 가입하기 전에 보험 제대로 이해하기 1탄 (갱신형 vs 비갱신형)
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2탄: 보험 가입하기 전에 보험 제대로 이해하기 2탄. (순수보장형 vs 적립형) + 저해지, 무해지 환급
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3탄: 보험 가입하기 전에 보험 제대로 이해하기 3탄 (3대 진단금 준비하기, 암, 뇌, 심)
https://link.rmbr.in/3srsg7
4탄: 보험 가입하기 전에 보험 제대로 이해하기 4탄 (3대 진단금 준비하기, 암, 뇌, 심)
https://link.rmbr.in/f8szaq
5탄: 보험 가입하기 전에 보험 제대로 이해하기 5탄 (3대 진단금 준비하기, 암, 뇌, 심)
https://link.rmbr.in/r6pmw9
6탄: 보험 가입하기 전에 보험 제대로 이해하기 6탄 (수술 보험, 종수술, 대수술)
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7탄: 보험 가입하기 전에 보험 제대로 이해하기 7탄 (운전자 보험, 자동차 보험, 합의금)
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8탄: 보험 가입하기 전에 보험 제대로 이해하기 8탄 (종신보험, 정기보험, 사망보험)
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10탄 보험 가입하기 전에 보험 제대로 이해하기 10탄 (변액보험, 사업비, 종신보험, 연금)
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11탄 보험 가입하기 전에 보험 제대로 이해하기 10탄 (실손보험, 실비보험, 실손만 있으면 괜찮을까?)
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12탄 보험 가입하기 전에 보험 제대로 이해하기 12탄 (유병자보험, 간편보험, 3N5, 건강할인보험)
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13탄 보험 가입하기 전에 보험 제대로 이해하기 13탄 (간병인보험, 사용일당, 지원일당)
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14탄 보험 가입하기 전에 보험 제대로 이해하기 14탄 (암보험 심화 과정, 암주요치료비)
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