5세대 실손의 등장과 실손 만능 시대의 몰락 (2013년 이후 실손 해당)

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* 위 링크로 들어가면 제가 이전에 작성했던 16가지 주제의 보험 글도 읽어볼 수 있습니다. 지난달인 26년 6월부터 실손보험은 5세대 실손으로 개정되어 판매되고 있어. 아마 여러 매체를 통해서 5세대 실손이 안좋아졌다~ 라는 건 들어봤지만 어떤 점이 안좋은 건지는 잘 모르는 거 같아서 몇가지 핵심 내용만 알려주려고 난 5세대 실손 아니고 과거 실손인데? 내 건 좋은 거니까 상관 없는 거 아냐?? 라고 생각할 수 있지만 2013년 4월 이후에 가입한 3, 4 세대 실손이라면 곧 5세대로 실손이 자동 전환되게 될 거야. 실손보험은 만기가 존재하는데 2013년 4월 이전 가입 실손은 만기 후 기존 실손이 연장되지만 이후 실손은 당시에 판매되고 있는 실손으로 재가입되거든. 2013년 4월 ~ 2021년 6월까지 판매되었던 실손보험의 경우에는 실손 만기가 15년이야. 15년 동안 기존 실손이 유지되고, 만기 후에는 5세대 혹은 이후에 6~7세대가 나온다면 그 실손으로 바뀌게 되는 거지. 가장 먼저 전환될 2013년 4월에 가입자는 2028년 5월에 5세대로 전환될 거야. 2021년 7월 ~ 2026년 5월까지 판매되었던 4세대 실손의 경우에는 만기가 5년이야. 5년 뒤에 바뀌게 되는데 2021년 7월에 가입했던 가입자는 다음달인 2026년 8월에 5세대 실손으로 바뀌기 때문에 당장 다음달부터 5세대로의 전환이 시작 돼. 5세대 실손은 얼마나 안좋아졌을까? 개인적으로는 실손 시대의 종말의 시작점이라고 생각할 정도로 과거 만큼 실손이 대단한 보상을 해줄 수가 없어. 1. 수술 당 최대 300만원 보상 기존 실손보험은 입원 5000만원, 통원 25만원 한도로 보상을 했어. 입원을 하면 한도가 5천만원으로 매우 높았기 때문에 입원을 해서 수술을 받을 수 있다면 실손보험의 보상 비율만큼 보상이 가능했지. ex. 입원 후 비급여 수술 1000만원 진행 시 기존 4세대는 비급여를 70% 보상하기 때문에 700만원 실손 지급, 개인 부담금 300만원 * 급여라면 800만원 (80%) 보상 그런데 5세대부터는 비급여 보상 비율이 50~70%로 감소했을 뿐만 아니라 입원 당 300만원 보상이라는 제한이 새롭게 생겼기 때문에 입원 후 수술을 받아도 300만원까지만 보상이 가능해 (비중증비급여 50% 보상, 중증비급여 70% 보상) ex. 입원 후 비급여 수술 1000만원 진행시 5세대는 비중증 비급여는 50%를 보상하기 때문에 500만원으로 계산할 수 있지만 입원 당 300만원 한도이므로 300만원 보상, 개인 부담금 700만원 * 급여여도 300만원 보상 똑같은 1000만원 수술을 받았는데 4세대는 700만원을 보상해주는 반면, 5세대는 300만원 밖에 보상을 안해주기 때문에 개인 부담금이 엄청나게 증가하게 돼. 그래서 앞으로는 실손 보상으로는 많이 부족할 거고 개인 보험에서 수술 등의 보장을 더 확대할 필요가 있을 거야. 2. 일부 비급여 항목 실손 보상 제외 아마 큰 수술 같은 경우는 경험해보지 못한 경우가 많을 거 같고, 실손 보험을 가장 많이 이용하는 부분이 도수치료 일텐데. 앞으로 5세대 실손에서는 도수치료, 체외충격파 등 근골격계 치료, 비급여 주사제 등은 보상하지 않아. 앞으로는 도수 치료를 받는 경우 전액 다 환자가 부담하게 될 거야 3. 급여 통원 외래비의 건보 본인부담률 연계 * 급여: 국민건강보험에서 지원되는 의료 항목 * 통원: 당일 방문하여 치료 받는 것 이 내용은 가장 안 알려진 내용인데 이것도 고객 입장에서는 엄청난 손실이 발생할 수 있기 때문에 잘 이해하면 좋아. 이전 4세대까지의 통원 자기부담률은 입원 20% / 통원 1,2만원 or 20% 중 큰 것이 적용되고 있었어 통원의 경우 25만원 한도 내에서 (통원 1,2만원 or 20%) 중 큰 게 적용 되는 건데 ex. 통원으로 20만원 병원비 발생 시 (1,2만원 or 4만원) 중 4만원이 더 크기 때문에 자기부담금은 4만원이고 실손에서 16만원을 보상해줌. 5세대 급여의 경우 입원은 20%로 동일하지만 통원은 (건보본인부담률, 20%, 1,2만원) 중 큰 것이 자기부담률로 적용이 되는데 문제는 건보본인부담률이 엄청 높다는 거야. 건보본인부담률은 (의원 30%, 병원 40%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60%)여서 동네 병원 의원에서 진료를 받아도 30%가 적용될 거고, 종합병원을 통원으로 치료 받으면 50%가 적용되는 거지 ex. 종합병원에서 통원으로 20만원 병원비 발생 시 (10만원, 4만원, 1,2만원) 중 10만원이 자기부담금으로 적용되어 실손에서 10만원을 보상해줌 급여 부분에 대한 의료비도 이제 통원일 경우 실손 보상이 대폭 감소해서 개인 부담금이 늘어나게 되는거지. 위 3가지의 내용말고도 5세대 실손이 안좋아진 점은 정말 너무나도 많은데 그걸 다 설명하기에는 너무 복잡해서 일단 이정도 느낌만 이해해도 좋을 거 같아! 실손보험이 갈수록 안좋아지고, 축소되는 이유는 남용이 되는 것도 있지만, 대한민국 자체가 고령화 되면서 많은 의료비를 쓰는 노인들이 많아지기 때문에 실손 보험 구조 자체가 유지되기 어려워지고 있는 이유도 있어. 그렇다면 2013년 4월 이전 가입자들은 기존 실손 유지가 되니까 그냥 평생 가져가면 될까? 이것도 어려울 거야. 1,2 세대 실손 가입자들은 돈만 계속 낼 수 있다면 기존 실손을 이용할 수 있지만 갱신될 때마다 가격이 너무 많이 올라서 유지를 못하는 경우가 생길 거야. 1, 2세대 실손 가입자들은 감소만하고, 늘어나진 않아. 지금은 가입할 수가 없는 과거 실손이기 때문에 신규 가입자는 없고, 죽거나 4세대 실손으로 전환해서 가입자가 감소만 하지. 여기 계속 남아 있는 사람들은 어떤 사람들일까? 점점 늙어가는 사람들, 앞으로 더 많이 실손을 타 먹고 싶은 사람들, 지금 이미 실손을 잘 이용하고 있는 사람들이 남아 있을 거라 보험료는 앞으로 더 가파르게 오르겠지. 그럼 1, 2세대 실손이 좋은 건 알지만 보험료를 유지할 수 없어서 어쩔 수 없이 5세대로 전환하는 사람들이 생길 거야. 결국 좀 더 늦게 되냐, 빠르게 되냐의 싸움이지 결국 실손보험은 점점 안좋아질 거야. 돈을 벌고 보험료를 내는 건강한 젊은 사람들은 감소하고 있고, 나이가 들어 보험금을 타먹을 노인들은 증가하기 때문에 실손이 유지가 될 수가 없다고 했었지. 근데 과연 국민건강보험도 유지될 수 있을까? 국민건강보험 기금은 3년 뒤 고갈 예정이야. 정말 나이 많이 먹은 노인들은 매일 병원으로 출석하면서 그냥 맨날 치료를 받아. 국민건강보험에서 지원이 되니 단순 물리치료 등은 부담 없이 받을 수가 있거든. 앞에서 계속 말한 것 처럼 조금만 진지하게 생각해봐도 이 구조가 오래 유지될 수는 없을 거야. 국민건강보험의 지원도 줄어들 거고, 실손보험의 보상도 줄어들고 있고 결국 미래에는 민영보험 시장이 굉장히 커질 거야. 이제 암뇌심 보험 뿐만 아니라 스스로 수술이나 입원이나 이런 부분에 대해서 민영보험에서 보상을 할 수 있게 각자 준비해야 하는 거지. 그럼 민영보험의 지출도 커질 거고, 그럼 손해율도 높아질 거고 보험료가 비싸지는 미래가 생길 거야. 그래서 나는 국민건강보험과 실손보험이 지금은 너무나 잘되어 있는 우리나라지만 여기에 너무 안심하고 기대면 정말 늙었을 때 아무것도 보상을 받지 못할 수도 있다고 생각해. 우리가 너무 편했어서 그동안은 고민을 못했던 내용이지만, 조금만 생각해 봐도 지금 구조는 사라질 수 밖에 없다는 점을 기억하고. 부족한 건강 보험을 잘 가입해두면 좋을 거 같아. 긴 글 읽느라 고생했고, 맨위에 링크 걸어놓은 글을 보면 실손보험 뿐만 아니라 일반 건강 보험 설계하는데 참고하면 좋은 내용들도 적어놨기 때문에 읽어보면 도움이 많이 될 거야!